U onkologicky nemocných lze pozorovat nejčastěji bolest chronickou, někdy tzv. průlomovou (exacerbace bolesti, superponovaná na stabilní bolest), méně bolest akutní.
Podle patogeneze rozlišujeme:
- bolest somatickou, vzniklou drážděním nocireceptorů. Nemocný ji zpravidla přesně lokalizuje a lze ji tlumit běžnými analgetiky a nesteroidními anitiflogistiky.
- bolest viscerální – vzniká kompresí nebo distenzí nitrohrudních či nitrobřišních orgánů. Nelze ji přesně lokalizovat, může být provázena vegetativními příznaky a vyžaduje podání opiátů.
- bolest neurogenní – vzniká poškozením periferního nervstva (např. při syndromu maligního psoatu). Je nejhůře léčebně ovlivnitelná.
K přesnější informaci o bolesti přispívá vedení deníku bolesti pacientem (intenzita, charakter, lokalizace, propagace, trvání, vyvolávající a úlevové momenty) a kvantifikace bolesti, např. vizuální analogovou škálou (0-10).
Kauzální léčbou je vlastní protinádorová léčba. Symptomatickou léčbou je léčba farmakologická, analgetická radioterapie, event. využití invazivních technik (lokální a svodná analgezie, neurolýza, neurochirurgické výkony).
Zásady analgetické léčby dle doporučení WHO:
- dodržet časový plán podání léků – dodržovat pevné časové intervaly, další dávku podávat vždy dříve, než odezní účinek předchozí dávky
- stupňovitě zvyšovat dávky
- využívat nejdříve p.o., transdermální, event. rektální formy preparátů
- vytitrovat dávku analgetika s rychlým nástupem účinku do vyhovující dávky, kterou následně zajistíme retardovanými preparáty Rychle působící analgetika si ponecháme v záloze („rescue“medikamenty)
Začínáme vždy nejslabšími neopiodními analgetiky (WHO stupeň I). Při trvající bolesti volíme slabá nebo středně silná anodyna (opioidy), event. v kombinaci s antipyretiky nebo adjuvantními léky (WHO stupeň II). Narkotická anodyna (silné opioidy) volíme až u nejsilnějších bolestí (WHO stupeň III).
Mezi adjuvantní léčbu (co-analgetika) řadíme psychofarmaka (tricyklická antidepresiva), antiepileptika, antikonvulziva, neuroleptika, benzodiazepiny, spazmolytika, hormonální přípravky s antiedematózním účinkem (glukokortikoidy – dexametazon), látky omezující aktivitu osteoklastů u kostních metastáz (kalcitonin, bisfosfonáty), paliativní radioterapii/chirurgii/chemoterapii, psychoterapii.
Stupeň 1: analgetika +/- adjuvancia
- analgetika-antipyretika (zánět, kosti,klouby, útroby): acidum acetylsalicylicum 500-1000mg 4-6 x denně (Acylpyrin 500 mg, Anopyrin), paracetamol (Paralen 500-1000mg 4-6x denně tbl., supp.)- minimální antiflogistický účinek, riziko hepatotoxicity, maximální dávka 6g/denně, metamizol 500-1000 mg 3-4 x denně p.o. (Novalgin 500 mg tbl., inj.)
- NSAR: indometacin 50 mg 3-4x denně p.o., sup (Indometacin 50 supp.), diklofenak 50 mg 3-4x denně p.o. (Voltaren 50 tb.l, Diclofenac Duo –kombinace rychlé a protrahované složky, Veral, Olfen), ibuprofen 200-400-800 mg 2-4x denně p.o. (Brufen 400 tbl), vždy profylaxe vředové choroby omeprazol 20 mg p.o. denně nebo misoprostol 2×200 ug/denně, piroxicam 10-20 mg (Pirox, účinek 24 hodin a více)
- spasmolytika (bolestivé stahy hladkého svalstva): drotaverin 40-80 mg 2-3 x denně(No-Spa 40 mg tbl.), butylscopalamin 10-20 mg 3-5 x denně p.o.(Buscopan drg.) nebo kombinace analgetik se spasmolytikem (Algifen tbl. 3x denně, supp. 2-3 x denně, gtt. 20-54 kapek 3-4x denně, Eunalgit supp. 1-2x denně, Spasmoveralgin Neo tbl. 1-3x denně)
Naše dopor. pro ambul.léčbu: paracetamol, metamizol, diklofenak.
Stupeň 2: slabé/střední opiáty +/- analgetika +/- adjuvancia
- slabé opiáty: kodein 30 mg/á 6 hod (Codein tbl.) nebo součástí antipyretik -ASA 380 mg+kodein 20 mg+phenobarbital 20 mg+ coffein 80 mg (Alnagon tbl.),dihydrocodein 30-120 mg/ á 8-12 hodin p.o. (DHC 60/90/120)
- střední opiáty: tramadol 50 mg 3-4xdenně gtt., supp., tbl., inj., retardované formy 100 mg 1-2 x denně(Tramal 50 mg cps., 100 mg supp, gtt., 50 a 100 mg inj., Tramal ret. 100-150-200), tilidin 50-100 mg (16gtt) až 4x denně p.o. (Valoron gtt., inj.), nalbufin 150-300 ug/kg inj.(Nubain), pentazocin 25-100 mg (Fortral tbl., Fortral inj.).
Naše dopor. pro ambul.léčbu: dihydrocodein, tramadol, tilidin.
Stupeň 3: silná opioidní analgetika +/- analgetika +/- adjuvancia
- morfin 10 mg inj., tbl. á 1-4 hod. (Sevredol, léčba on demand) nebo retardovaná forma 2x denně (MST Continus tbl. 10, 30, 60, 100 mg, Vendal retard 2x denně 10-30-60-100-200 mg, on time), možnost peridurální aplikace morfinu, piritramid 15-20 mg i.m. nebo s.c., i.v., 3-4x denně (Dipidolor inj.), fentanyl (Durogesic 25-100 ug/h emp tts), buprenorfin inj., p.o., TTS (Temgesic, 0,3-0,6 mg i.m. nebo pomalu i.v., 3-4 x denně, Temgesic 200-400 ug p.o., Transtec 35 ug/h, 52,5 ug/h, 70 ug/h emp tts, při titrování dávky vhodné krýt akutní bolest sublinguálním buprenorfinem), pethidin 1-2 ml s.c., i.m., i.v. (Dolsin inj.), oxykodon 10 mg tbl. (Oxycontin – okamžitý nástup účinku a trvání až 24 hodin).
- Příklad ekvivalentních dávek opiátů/denně v různých aplikačních formách: celkem 60 mg morfinu s.c., 6×10 mg p.o., Durogesic 100 ug/h, Transtec 140 ug/h, účinnost náplasťové formy se zvyšuje při teplotách
Naše dopor. pro ambul.léčbu: fentanyl, buprenorfin.
Podání opioidů může být provázeno nežádoucími účinky – zácpa, nauzea, zvracení, sedace, u chronické bolesti vzácně útlum dechové centra (terapie – naloxon /Intrenon inj./ 0,4-2 mg i.v., i.m. nebo s.c., lze opakovat). Fyzická závislost vzniká po 3-4 týdenním podávání opioidů. Psychická závislost u nemocných s chronickou onkologickou bolestí nevzniká. Tolerance je stav, kdy jsou k dosažení analgetické účinnosti potřebné zvyšující se dávky analgetik.
Ve všech případech nedostatečně korigované bolesti je indikované konzultovat nemocnou v ambulanci (centru) pro léčbu bolesti.