Úvod
Protože gynekologické nádory se šíří především v oblasti pánve, je získání lokální kontroly nad nádorem prvořadým cílem léčby. Radioterapie se používá jak v primární léčbě, tak jako pooperační modalita. Využívá se jak ozařování z vnějších zdrojů (teleradioterapie) tak ozařování vnitřní (brachyterapie), při kterém se do pochvy či dělohy zavádí aplikátor se zdrojem radioaktivního záření na dobu několika desítek minut až hodin.
Při teleradioterapii se nachází zdroj záření mimo pacienta, obvykle ve vzdálenosti několika desítek centimetrů. Běžné ozařování trvá 4 – 7 týdnů ( kolem 23-25 dávek –frakcí ). Nemocný dochází každý pracovní den na ozáření, které trvá několik minut. Samotné záření není doprovázeno žádnými nepříjemnými pocity. Někdy, zvláště je-li nemocná v horším celkovém stavu, se lékaři rozhodnou podat méně dávek, které jsou však silnější. Kúra záření pak netrvá déle než 2-3 týdny a skládá se z jedné až 16 dávek.
Brachyterapie je metoda, při níž dochází k těsnému naléhání zdroje záření na nádorové ložisko. Obvykle se podává v jedné až pěti dávkách, jedna dávka týdně. Každá dávka trvá několik desítek minut ( tzv. HDR brachyterapie – větší počet (4-5) dávek, krátká doba aplikace) až hodin ( LDR brachyterapie – malý počet dávek (1-2), dlouhá doba aplikace).
Nežádoucí účinky radioterapie lze rozlišit na celkové a místní, časné a pozdní.
Celkové nežádoucí účinky
Celkové nežádoucí účinky se vyskytují v případě, že je ozářen větší objem tkáně, což platí zejména jsou-li kromě ozařování pánve ozařovány i břišní uzliny. Mohou se objevit příznaky připomínající chřipku – slabost, malátnost, bolesti hlavy, únava. Někdy se vyskytnou nevolnosti a zvracení, které lze omezit volbou lehké a pestré stravy spojené s dostatečným přísunem vitamínů (kromě vitamínu B12). Vhodný je režim s vyrovnaným podílem přiměřené tělesné aktivity a spánku, krátké procházky – dle stavu pacientky, vyloučení těžké fyzické námahy.
Místní nežádoucí účinky
Časné reakce
V místech dopadu paprsku záření na kůži mohou vzniknout změny,které nazýváme radiodermatitis.
Při ozařování pánve a dolní poloviny břicha v průběhu léčby může dojít v důsledku akutních změn na tenkém střevě k průjmům, k radiační proktitidě a akutní radiační cystitidě.
Pokud jsou v ozařovaném objemu zahrnuty i vyšší partie břicha ( např. při ozařování paraaortálních uzlin) mohou se, často již po prvních dávkách, vyskytnout nevolnost a nechutenství. Tyto příznaky někdy po několika dávkách samy mizí. Jsou-li intenzivní, lze použít léky, které tyto problémy odstraní.
Akutní změny na kůži – radiodermatitis
Radiodermatitis se projevuje vysycháním kůže ( suchá deskvamace ), svěděním, zvýšenou pigmentací, zarudnutím, v některých případech až vytvořením puchýřků či mokvavých ploch ( vlhká deskvamace ). Kožní reakce se většinou objevuje zhruba od 3. týdne záření a bývá nejvýraznější zpravidla dva až tři dny po ukončení záření. V ozářené oblasti zpravidla dochází ke ztrátě ochlupení. Pacientka by měla být především poučena, aby nevhodným jednáním stav kůže na ozařovaných polích nezhoršila. Je třeba kůži chránit před mechanickým i jiným drážděním (těsný či neprodyšný oděv, škrábání, náplasti, masti, mýdla, parfémy). Ozařovaná místa se nemají umývat mýdlem. Doporučit lze nošení volného, vzdušného oděvu z přírodních látek, které dobře sají pot. Opalování je nevhodné . Během záření by měla být pokožka udržována v suchu a ošetřována (zejména v místech zvýšeného pocení, především kožních záhybech, u obézních pacientek) zásypem Aviril. Pokud se objeví mokvání, je třeba aplikaci zásypu přerušit a postupovat podle pokynů ošetřujícího lékaře. Na ochranu kůže jako preventivní opatření lze dnes použít některé moderní přípravky – Cavilon spray ( lze předepsat jako zdravotní pomůcku ),který se aplikuje každý den před ozářením a kůži chráni vytvořením ochranného filmu. V léčbě mokvajících afekcí jsou účinné také některé novější přípravky (Flamigel). Léčbu závažnějších reakcí by měl vždy posoudit radioterapeut, eventuálně ve spolupráci s odborníky na léčbu kožních lézí.
Po ukončení radiace je vhodné klidnou kůži alespoň jednou denně promazávat inertními krémy (nesolené vepřové sádlo, Indulona).
Slizniční reakce – pochva
Při nutnosti ozáření většího objemu pochvy se setkáváme s akutní slizniční reakcí. Většinou se objevuje jen zčervenání a edém ( reakce 1. stupně ). Se zvyšující se dávkou se může objevit reakce 2. stupně – epiteolýza s fibrinovými povlaky („špekovitá reakce“), povlaky mohou postupně splývat. Vřed (3. stupeň) vzniká na sliznici vzácně a po vysokých dávkách. V léčbě se užívá řada lokálních přípravků – gely s kortikoidy (Dexaltin),Flamigel, při sekundární infekci antibiotika či antimykotika.
Nevolnost, zvracení
Nevolnost a zvracení jsou častým a pacienty špatně vnímaným nežádoucím účinkem hlavně chemoterapie, ale i radioterapie (především při ozařování oblasti břicha). Z nelékových preventivních opatření se doporučuje upřednostnit studená jídla a nápoje, jíst malé porce, ale častěji, pomalu polykat, vyhnout se jídlům nadýmavým, dráždivým a tučným. Je také vhodné obklopit se příjemným prostředím (uklidňující barvy, hudba, televizní pořady). Mezi léky obvykle používanými v léčbě patří Torecan, Degan, Cerucal, při úporných obtížích setrony – Zofran, Kytril, Navoban, Ondemet, Setronon.
Akutní změny na tenkém střevě – radiační enteritis
Záření působí jak na sliznici, která může reagovat edémem a překrvením ( v extrémních případech vředy ),tak na hladké svalstvo s důsledkem zrychlení peristaltiky. Mění se také mikrobiální osídlení. Klinickými projevy jsou pak – meteorismus, průjem, bolesti břicha. Tolerance je snížena operacemi v oblasti břicha a pánve. Příznaky někdy mohou přecházet do chronicity. V takovýchto závažnějších případech je vhodné konsultovat k diagnostice a léčbě obtíží gastroenterologa.
V léčbě akutních obtíží během záření se používá řada léčivých přípravků: Reasec, Imodium, Loperon, Hylak, Smecta. Při silném průjmu je třeba pamatovat na doplňování vody a iontů.
Akutní změny na sliznici tlustého střeva a konečníku
I když je sliznice tlustého střeva a konečníku odolnější na záření než tenké střevo, objevují se zde podobné změny jako v tenkém střevě. Zejména rektum bývá více zatíženo zářením, zejména při kombinaci zevního záření a brachyterapie při léčbě nádorů děložního hrdla a těla. Vzniká radiační proktitida. Sliznice je zduřená, někdy snadno krvácí. Pacientky mají tenesmy, časté nucení na stolici, příměs hlenu či krve ve stolici. Léčebná opatření jsou – dietetický režim,analgetika ke tlumení bolestí při vyprazdňování ( např. Algifen, Novalgin,Tramal).
Akutní změny na uropoetickém systému
Při ozařování gynekologických tumorů dochází především k reakci v močovém měchýři. Uretery jsou relativně resistentní na záření. Močový měchýř je na záření vcelku rezistentní,relativně vysoká tolerance je ale snížena zánětlivými změnami a chirurgickými zákroky. Objevuje se přechodně akutní radiační cystitida s častým močením, pálením při močení. U vyšších dávek záření je určité riziko hemoragické cystitidy s tvorbou ulcerací, která přechází do chronického stadia. Léčba akutní radiační cystitidy se neliší od jiných zánětů močového měchýře – analgetika, antibiotika dle močového nálezu.
Účinek záření na gonády
Výše 1 dávky – jedné frakce záření se pohybuje většinou mezi 1,8-2,0 Gy, celková dávka na pánev podaná během 5-7 týdnů většinou činí 45-50 Gy. U žen již po dávce 1,7 Gy vzniká dočasná sterilita. Trvalou sterilitu způsobí dosažená dávka většinou kolem 6,0-7,0 Gy. Při této dávce je již ovlivněna hormonální činnost. Dávka, která způsobí radiační kastraci závisí na věku ženy, u žen do 30ti let je to asi 13 Gy, u žen nad 40 let již stačí dávka kolem 8 Gy.
Změny v krvi a krvetvorných orgánech
Hematopoetická tkáň patří vedle zárodečné tkáně mezi nejcitlivější na ionizující záření. Při léčbě gynekologických nádorů, především při ozařování větších objemů a při kombinaci radioterapie a chemoterapie ( např. při konkomitatní radiochemoterapii pro pokročilý karcinom děložního hrdla ) je třeba během léčby pečlivě sledovat krevní obraz. Poklesem počtu reagují citlivé lymfocyty, jejich počet klesá v ozářených uzlinách i v krvi. Z krevních elementů sledujeme především počet neutrofilů. Ty jsou sice rezistentnější na záření než lymfocyty, ale jejich pokles často provází chemoterapii používanou v kombinaci se zářením. Obávanou komplikací neutropenie je febrilní neutropenie, jejíž léčba patří do rukou odborníka – onkologa či onkogynekologa. Trombocyty jsou radiorezistentní, jejich pokles je většinou důsledkem probíhající chemoterapeutické léčby. Erytrocyty (zralé) jsou radiorezistentní, v průběhu léčby zářením ale dochází často k jejich postupnému úbytku a vzniká různý stupeň anemie. Záleží na objemu ozářené krvetvorné tkáně, kde předchůdci erytrocytů jsou na záření citlivé. Příčiny anemie jsou často kombinované a vznikají také důsledkem samotného nádorového onemocnění či krevními ztrátami z nádoru. V léčbě se užívá erytropoetin, substituce železem, krevní převody. Je nutno provést laboratorní vyšetření na zjištění typu anemie.
Pokud je akutní reakce na záření závažná, je třeba záření na nezbytně nutnou dobu přerušit. Je zároveň nutno mít na paměti, že každé přerušení může snižovat efekt léčby.
Pozdní změny po radioterapii
Pozdní změny jsou ireparabilní a mohou vznikat ve tkáních po různě dlouhé latenci – za několik týdnů až let. Někdy vznikají na podkladě akutní reakce, která přejde do chronicity, jindy bez předchozích klinicky rozpoznatelných změn. Obvykle se vyvíjejí plíživě a mají progresívní charakter. Příznaky pozdních změn mohou být zaměňovány s recidivou nádoru. Vývoj pozdních změn lze těžko ovlivnit a pozdní postiradiační změny se velmi nesnadno léčí.
Mezi nejčastější pozdní změny při ozařování oblasti pánve patří:
- atrofie a fibróza kůže a podkoží
- teleangiektázie
- pigmentace kůže
- píštěl tenkého střeva
- chronický vřed rekta, stenóza rekta, rektovaginální píštěl
- hemoragická cystitida