Onkogyn.cz | Hematologická toxicita

0
Onkogyn.cz > Pro lékaře > Praktické rady pro některé komplikace

Poškozena je zpravidla nejprve myeloidní řada, pak následuje poškození destičkové krvetvorby, poté nastupuje anémie.

Leukopenie

Leukopenie znamená snížení počtu leukocytů v periferní krvi pod 4.0×109/l. Leukopenie může být způsobena buď snížením počtu neutrofilů nebo lymfocytů. Granulocytopenie znamená snížení počtu všech granulovaných elementů, tj.neutrofilů, eozinofilů a bazofilů. V praxi jde nejčastěji o snížení počtu neutrofilů. Za dolní hranici počtu neutrofilů považujeme hodnoty 1,5×109/l, za dolní hranici počtu lymfocytů hodnoty pod 1,0×109/l. Riziko infekce je střední v případě trvání neutropenie 7-10 dní a vysoké při trvání neutropenie nad 10 dní.

Vysoké riziko infekčních komplikací je při počtu neutrofilů pod 0,1×109 nebo pod 0,5×109 trvající déle než 10 dní.

Léčba granulocytopenie:

  • prednison 60 mg denně (vhodné podat současně antiulceróza např. antagonisty H2-receptorů, Ranital 150 mg 1x denně)
  • lithium carbonicum 2×500 mg denně l-2 týdny (Contemnol)
  • hematopoetické faktory (G-CSF filgrastim 5 ug/kg s.c. – Neupogen 30mil.IE tj.300 ug, 48 mil.IE,tj. 480 ug 1x denně; Neulasta  1 amp. s.c. 1x za 3 týdny). Podání mobilizuje kmenové buňky a snižuje výskyt febrilních neutropenií. Využití hematopoetických růstových faktorů má přesně stanovené indikace.
  • hospitalizace je doporučena v případě febrilní neutropenie,  při dlouhotrvajícím poklesu leukocytů v periferní krvi pod 4.0×109/l, při poklesu pod 1.0×109/l nebo při zhoršení celkového stavu

Febrilní neutropenie

O febrilní neutropenii hovoříme, je-li u nemocného s počtem neutrofilů v periferní krvi menším než 0,5×109/l naměřena jednorázově teplota nad 38,5°C nebo dvakrát či častěji v rozmezí 4-12 hodin teploty nad 38°C.

Léčba:

  • empirické podání antibiotik dle doporučení antibiotického centra
  • u pacientů se standardním rizikem při ambulantní léčbě kombinace ciprofloxacin 2×500 mg p.o. (Ciprinol, Ciprin) / denně p.o. + ko-amoxicilin 3×625 mg (Amoksiklav)/denně p.o..
  • u pacientů s nízkým rizikem za hospitalizace monoterapie ceftazidimem 3×1 g (Fortum) /denně i.v
  • u pacientů s vysokým rizikem za hospitalizace v kombinaci s aminoglykosidy
  • při přetrvávání nebo progresi teplot se léčba upravuje dle  výsledku citlivosti nebo empiricky změnou antibiotik nebo přidáním antimykotik – itrakonazol v dávce 5mg/kg/den

Trombocytopenie

Trombocytopenie je charakterizována poklesem počtu destiček v periferní krvi pod 100×109/l.. Mezi počtem trombocytů a krvácivými projevy není přímá závislost. Někteří nemocní nemají krvácivé projevy ani při poklesu pod 20×109/l. Na této diskrepanci se podílí jak rozdílný funkční stav trombocytů, tak postižení cévní stěny.

Spolehlivou substituci může zajistit pouze transfúze krevních destiček. Kortikoidy omezují krvácivé projevy svým účinkem na cévní stěnu.

Léčba trombocytopenie:

  • prednison 60-80 mg denně (Prednison tbl.), event. rutosid 20 mg+k.askorbová 100 mg v dávce 3×2 tbl.(Ascorutin)
  • hemostyptika etamsylát 500-1000mg denně, nejlépe i.v. (Dicynone inj.)
  • destičkový koncentrát (l destičkový koncentrát zvýší počet trombocytů o 20 000-30 000/ul za 1 hodinu po podání). Indikace při krvácivých projevech, při kombinaci s dalšími rizikovými faktory (poruchy koagulace, horečka, systémové infekce, renální selhání aj.) při hodnotě 20 x109/l nebo u stabilizovaného pacientka s počtem trombocytů < 5-10×109/l. Při invazivních výkonech jsou vyžadovány hodnoty 80-100x x109/l

Anémie

Anémie je charakterizována snížením množství hemoglobinu, hematokritu a počtu červených krvinek pod dolní fyziologickou hodnotu. Na mírnou anémii je nemocný většinou dobře adaptován. Výraznější anémie (Hb nižší než 100g/l) je pro nemocné s nádory nevýhodná. Je příčinou hypoxie, která zvyšuje radiorezistenci, indukuje angiogenezi a vede ke genetické nestabilitě a vzniku hypoxických rezistentních nádorových klonů. Subjektivně se manifestuje souhrnem příznaků jako nižší výkonnost, únava, ztráta koncentrace. Dále jsou přítomny bolesti hlavy, dušnost, poruchy krevní cirkulace, psychosociální problémy. Většinou se jedná o normochromní normocytární anémii s nízkými hodnotami sérového železa a transferinu a s normální nebo vyšší hladinou ferritinu.

Léčba anémie:

  • substituce železa 150 mg denně (Sorbifer D  1 – 2x denně , Aktiferin 1 – 2x denně, Ferronat R 1 – 2x denně
  • Acidum folicum tbl. u anémie megaloblastové (10 mg lx denně)
  • vitamin B6 (Pyridoxin 600-1000 mg/denně)
  • transfúze erytrocytární masy (l EM = zvýšení Hb o 10-15g/l, hranice k podání transfúze u pacienta < 50 let bez ICHS a bez přidružených onemocnění je 70 g/l, u rizikového pacienta s ICHS je indikací pokles Hb pod 100 g/l)
  • podání hematopoetických růstových faktorů (erytropoetinu alfa 3×150 IE/kg/týdně s.c. nebo 3×10 000 IE/týdně s.c.; Eprex  10 000j s.c. 3x týdně, Eprex 40 000 j s.c. 1x za 10 dní, Aranesp 500 s.c. 1x  za 3 týdny, Neorecormon 10 000 j s.c. 3x  týdně). Při léčbě je nutná kontrola TK, P 1x týdně. Růstové faktory mají své indikace, podmínkou je současná substituce železa v dávce 100-300 mg denně